Cashless Treatment: ટૂંક સમયમાં મદદ મળી શકે છે, એક કલાકમાં મેડિક્લેમ કેશલેસ મંજૂરી; 3 કલાકમાં દાવાની પતાવટ

Cashless Treatment ટૂંક સમયમાં આવી રહ્યું છે, એક કલાકમાં મેડિક્લેમ કેશલેસ મંજૂરી; 3 કલાકમાં દાવાની પતાવટ

Cashless Treatment તબીબી વીમા દાવાની પતાવટ અથવા કેશલેસ અધિકૃતતા મંજૂર કરાવવા માટે હતાશાજનક રીતે લાંબા સમય સુધી હાથ અજમાવતા દર્દીઓ અને તેમના સંબંધીઓ માટે, ટૂંક સમયમાં મદદ મળી શકે છે.

તબીબી વીમા દાવાની પતાવટ અથવા કેશલેસ અધિકૃતતા મંજૂર કરાવવા માટે હતાશાજનક રીતે લાંબા સમય સુધી હાથ અજમાવતા દર્દીઓ અને તેમના સંબંધીઓ માટે, ટૂંક સમયમાં મદદ મળી શકે છે.

આ ઘટનાક્રમથી વાકેફ બે લોકોના મતે, કેન્દ્ર સરકાર આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ માટે એક કલાકની અંદર કેશલેસ ઓથોરાઇઝેશન વિનંતીઓ અને ત્રણ કલાકની અંદર અંતિમ દાવાની પતાવટ વિનંતીઓ મંજૂર કરવાનું ફરજિયાત બનાવવાની યોજના બનાવી રહી છે.

આ ઉપરાંત, એક વ્યાવસાયિક એજન્સીને પ્રમાણિત વીમા દાવા અને અરજી ફોર્મ ડિઝાઇન કરવા માટે રાખી શકાય છે જે સમજવા અને ભરવામાં સરળ હોય. આવા ફોર્મ એ પણ સુનિશ્ચિત કરશે કે વીમા કંપનીઓ દાવાઓનો સંપૂર્ણ અને નિર્દિષ્ટ સમયગાળામાં નિકાલ કરે.

“વિચાર એ છે કે વીમા ક્ષેત્રમાં BIS-પ્રકારના ધોરણો હોય જે આરોગ્ય વીમા ઉદ્યોગની કામગીરીને સુવ્યવસ્થિત કરે,” ઉપરોક્ત એક અધિકારીએ નામ ન આપવાની શરતે જણાવ્યું. BIS અથવા બ્યુરો ઓફ ઇન્ડિયન સ્ટાન્ડર્ડ્સ એ ભારતની રાષ્ટ્રીય ધોરણો સંસ્થા છે.

અધિકારીએ ઉમેર્યું હતું કે ઉદ્દેશ્ય વધુ લોકોને આરોગ્ય વીમા કવરેજ હેઠળ લાવવાનો છે જેથી “વીમાધારક દર્દીઓને વધતા તબીબી બિલોને કારણે નાણાકીય મુશ્કેલીનો સામનો ન કરવો પડે”. આ કેન્દ્ર સરકારના 2047 સુધીમાં બધાને સસ્તું આરોગ્ય વીમા કવરેજ અને વીમો પૂરો પાડવાના લક્ષ્ય સાથે સુસંગત છે, જેની જાહેરાત ઇરડાએ નવેમ્બર 2022 માં કરી હતી.

ખાતરી કરવા માટે, વીમા ક્ષેત્રના નિયમનકાર – વીમા નિયમનકારી અને વિકાસ સત્તામંડળ (IRDAI) – એ 2024 માં દાવાની પતાવટ વિનંતીઓના સમયસર નિરાકરણ માટે ચોક્કસ માર્ગદર્શિકા સાથે એક માસ્ટર પરિપત્ર બહાર પાડ્યો હતો. જો કે, દાવાઓમાં વધારાનો સામનો કરી રહેલા આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ નિયમોનું પાલન કરવામાં નિષ્ફળ ગયા છે.

“વીમા કંપનીઓ દ્વારા 100% કેશલેસ દાવાઓને નકારવાના કે નકારવાના કિસ્સાઓ બન્યા છે,” અધિકારીએ અગાઉ જણાવ્યું હતું. “IRDAI ના નિયમોનો કડક અમલ અને સમાધાન પ્રક્રિયાના માનકીકરણથી આરોગ્ય વીમા ઉત્પાદનોમાં ગ્રાહકનો વિશ્વાસ વધારવામાં મદદ મળશે.”

મા કંપનીઓ તરફથી મંજૂરીઓની પ્રક્રિયા ઝડપી બનાવવાનું આ પગલું રાષ્ટ્રીય આરોગ્ય સત્તામંડળ અને IRDAI સાથે મળીને રાષ્ટ્રીય આરોગ્ય દાવા વિનિમય (NHCX) ને મજબૂત બનાવવાના કેન્દ્રના પ્રયાસો ઉપરાંત છે. NHCX એ એક ડિજિટલ પ્લેટફોર્મ છે જે વીમા કંપનીઓ દ્વારા આરોગ્ય વીમા દાવાઓની પ્રક્રિયાને સુવ્યવસ્થિત અને પ્રમાણિત કરવા માટે રચાયેલ છે.

જુલાઈ 2024 સુધીમાં, 34 વીમા કંપનીઓ અને તૃતીય-પક્ષ વહીવટકર્તાઓ (TPAs) NHCX પર લાઇવ હતા, અને આશરે 300 હોસ્પિટલો પ્લેટફોર્મ પર તેમના દાવા મોકલવાનું શરૂ કરવા માટે આગળ વધી રહી હતી. ખાતરી કરવા માટે, ભારતમાં 26 સામાન્ય વીમા કંપનીઓ, બે વિશિષ્ટ વીમા કંપનીઓ અને સાત સ્વતંત્ર આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ છે, અને અંદાજિત 200,000 ની સંખ્યામાં કાર્યરત હોસ્પિટલોની સંખ્યા ઘણી વધારે છે.

એટલું સરળ નથી
વીમા ઉદ્યોગના આંતરિક સૂત્રોએ મંજૂરીઓ ઝડપી બનાવવાના પગલાની પ્રશંસા કરી પરંતુ જમીન પરના પડકારો તરફ ધ્યાન દોર્યું. ખાનગી ક્ષેત્રના જનરલ વીમા કંપનીના એક ટોચના એક્ઝિક્યુટિવે, નામ ન આપવાની શરતે, જણાવ્યું હતું કે આ વિચાર ચોક્કસપણે આરોગ્ય વીમામાં લોકોની ભાગીદારીને વધુ પ્રોત્સાહન આપશે. “જોકે, સરકારે વધતા આરોગ્યસંભાળ બિલોના પાસાઓ પર પણ ધ્યાન આપવું જોઈએ જે ઘણીવાર ઝડપી દાવાની પતાવટ મુશ્કેલ બનાવે છે,” આ એક્ઝિક્યુટિવે કહ્યું. “દાવા ફોર્મનું માનકીકરણ એક સારું પગલું હશે, પરંતુ તેનો અમલ સુનિશ્ચિત થવો જોઈએ.”

જનરલ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની ACKO ના ઇન્ડિયા હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ઇન્ડેક્સ 2024 મુજબ, 2023 માં હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પોલિસીમાં સરેરાશ દાવાના કદમાં 11.35% નો વધારો થયો છે, જે હેલ્થકેર ખર્ચ અને મેડિકલ ફુગાવામાં વધારો દર્શાવે છે. મેડિકલ ફુગાવામાં આ વધારાને કારણે હેલ્થ વીમા પ્રીમિયમમાં વધારો થયો છે જે છેલ્લા ત્રણથી ચાર વર્ષમાં લગભગ બમણો થઈ ગયો છે. ઉપરાંત, રિપોર્ટમાં ભારતમાં હેલ્થકેર ખર્ચમાં વાર્ષિક 14% નો વધારો થવાનો નિર્દેશ કરવામાં આવ્યો છે.

IBAI (વીમા બ્રોકર્સ એસોસિએશન ઓફ ઈન્ડિયા) ના સેક્રેટરી જનરલ આર. બાલાસુંદરમે વધુ પડકારો તરફ ધ્યાન દોર્યું. “નિયમન પસાર કરવું એક વાત છે પણ અમલીકરણનો મુદ્દો સંપૂર્ણપણે અલગ છે,” તેમણે કહ્યું. “વીમા કંપનીઓ/TPA/હોસ્પિટલોના પોતાના વ્યવહારુ મુદ્દાઓ છે જે આ સમયમર્યાદાને પૂર્ણ કરવામાં અવરોધરૂપ બને છે. આ હિસ્સેદારો વચ્ચેનો નજીકથી સંકલિત પ્રયાસ જ દાવાને પૂર્ણ કરવા માટે સમયમર્યાદાને ઘટાડી શકે છે.”

બાલાસુંદરમે ઉમેર્યું હતું કે દાવેદારને ફક્ત એ વાતની ચિંતા હોય છે કે TPA (થર્ડ-પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટર) કેટલી ઝડપથી દાવાને મંજૂરી આપે છે અને સમાધાન રકમની પુષ્ટિ થયા પછી તે કેટલી ઝડપથી હોસ્પિટલમાંથી બહાર આવી શકે છે.

“દાવેદારને કદાચ વીમા કંપનીને હોસ્પિટલ સાથે સમાધાન કરવામાં કેટલો સમય લાગે છે તેની ચિંતા ન હોય,” તેમણે કહ્યું. “જોકે, હોસ્પિટલો અને વીમા કંપનીઓ માટે પણ આ સૌથી મહત્વપૂર્ણ છે. આ કામ ચાલુ છે. અમે સાચા માર્ગ પર છીએ, જોકે પ્રગતિ ધીમી છે. આને આરોગ્ય વીમા કવરેજના વિસ્તરણ સાથે સીધું જોડવું થોડું અકાળ હશે.”

“કેશલેસ દાવાઓનું ઝડપી સમાધાન ખૂબ જ મહત્વપૂર્ણ છે,” જનરલ ઇન્શ્યોરન્સ કાઉન્સિલના ભૂતપૂર્વ સેક્રેટરી જનરલ સીઆર વિજયને જણાવ્યું હતું. “હોસ્પિટલમાં સામાન્ય રીતે સાંજે ડિસ્ચાર્જ થાય છે. હોસ્પિટલો દ્વારા વીમા કંપની/ટીપીએને બિલ મોકલવામાં આવે છે. તેમને જવાબ આપવા માટે એક કલાક જેટલો સમય મળે છે. આ સમય દરમિયાન દર્દી/પ્રત્યક્ષદર્શી ચિંતિત હોય છે કે દાવાની પતાવટ ક્યારે થશે અને કેટલી થશે. વર્તમાન સિસ્ટમને ફરીથી સુધારવાની અને વધુ પારદર્શક બનાવવાની જરૂર છે. દાવા ફોર્મ વગેરેનું માનકીકરણ મદદ કરશે.”

યુનિવર્સલ સોમ્પો જનરલ ઇન્શ્યોરન્સના મેનેજિંગ ડિરેક્ટર અને ચીફ એક્ઝિક્યુટિવ ઓફિસર શરદ માથુરે સરકારના આ પગલાની તરફેણમાં જણાવ્યું હતું. “જો ઝડપી દાવાની નોંધણી અને સમાધાન સમયમર્યાદા અસરકારક રીતે લાગુ કરવામાં આવે તો, દર્દીઓ અને તેમના પરિવારો પરનો તણાવ ઓછો થશે અને વીમા પ્રક્રિયામાં વિશ્વાસ પણ મજબૂત થશે,” તેમણે ઉમેર્યું હતું કે, હોસ્પિટલોમાં પ્રમાણિત સર્જરી દર અને ડિસ્ચાર્જ દસ્તાવેજીકરણ બેકએન્ડ કામગીરીને સુવ્યવસ્થિત કરી શકે છે અને વિવાદો ઘટાડી શકે છે, જેનાથી વીમા કંપનીઓ ઝડપથી અને સચોટ રીતે દાવાઓ પર પ્રક્રિયા કરી શકે છે.

“આરોગ્યસંભાળ પ્રદાતાઓ અને વીમા કંપનીઓ વચ્ચે આવા સંરેખણથી નિઃશંકપણે પોલિસીધારકો માટે સરળ અનુભવ થશે. જો જરૂરી હોય તો, હોસ્પિટલોને નિયમનકારી દેખરેખ હેઠળ લાવવાથી મોટા ઉદ્દેશ્યને પ્રાપ્ત કરવામાં મદદ મળશે,” તેમણે ઉમેર્યું.

કેન્દ્ર સરકાર આરોગ્ય વીમા વ્યવસાય માટે એક અલગ નિયમનકાર રાખવા પર પણ કામ કરી રહી છે. ગયા વર્ષે, કેન્દ્રીય નાણા મંત્રાલયે આરોગ્ય સેવાઓમાં એકરૂપતા લાવવા અને તમામ નાગરિકો માટે સસ્તું આરોગ્ય વીમા કવરેજ સુનિશ્ચિત કરવા માટે આરોગ્ય ક્ષેત્ર માટે નવા નિયમનકારની રૂપરેખાને અંતિમ સ્વરૂપ આપવા માટે કેન્દ્રીય આરોગ્ય મંત્રાલયને પત્ર લખ્યો હતો. જોકે, આ યોજના હજુ પણ કાર્યરત છે અને આગળ વધી નથી.

ઓછી ઘૂંસપેંઠ
વીમા દાવાઓ માટે વધતી ચૂકવણી તેમજ બાકી રહેલા દાવાઓની સંખ્યાને ધ્યાનમાં રાખીને આ નવીનતમ વિકાસ થયો છે. ઇરડાઈના જણાવ્યા અનુસાર, નાણાકીય વર્ષ 25 (એપ્રિલથી નવેમ્બર) માં સામાન્ય વીમા કંપનીઓ દ્વારા કુલ ડાયરેક્ટ પ્રીમિયમ અંડરરાઇટ ₹ 2,05,138 કરોડ હતું, જે પાછલા નાણાકીય વર્ષના સમાન સમયગાળા ( ₹ 1,88,386 કરોડ) કરતા 8.89% વધુ છે .

બાકી દાવાઓની વાત કરીએ તો, IRDAI ના ડેટા દર્શાવે છે કે માર્ચ 2024 સુધીમાં 25 મિલિયન બાકી દાવા હતા. માર્ચ 2023 માં 17.5 મિલિયનની સરખામણીમાં આ નોંધપાત્ર વધારો હતો, જે બદલામાં માર્ચ 2022 માં 8.5 મિલિયન બાકી દાવાઓથી બમણાથી વધુ થઈ ગયો હતો.

વૈશ્વિક સરેરાશની તુલનામાં ભારતનો આરોગ્ય સંભાળ ખર્ચ ઓછો રહે છે. વિશ્વ આરોગ્ય સંગઠનના વૈશ્વિક આરોગ્ય ખર્ચ ડેટાબેઝ અનુસાર, કુલ સ્થાનિક ઉત્પાદન (GDP) ના ટકાવારી તરીકે ભારતનો આરોગ્ય સંભાળ ખર્ચ યુએસ અને યુકે જેવા વિકસિત દેશો તેમજ બ્રાઝિલ, નેપાળ, વિયેતનામ, સિંગાપોર, શ્રીલંકા, મલેશિયા અને થાઇલેન્ડ જેવા વિકાસશીલ દેશો કરતાં નોંધપાત્ર રીતે ઓછો છે.

૨૦૧૩-૧૪ અને ૨૦૨૨-૨૩ વચ્ચે, કુલ વીમા પ્રવેશ ૩.૯% થી વધીને ૪% થયો, જ્યારે વીમા ઘનતા $૫૨ થી વધીને $૯૨ થઈ.

વીમા ક્ષેત્રના વિકાસના દેશના સ્તરનું મૂલ્યાંકન કરવા માટે વીમા પ્રવેશ અને ઘનતાનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે. વીમા પ્રવેશને જીડીપીમાં વીમા પ્રીમિયમના ટકાવારી તરીકે માપવામાં આવે છે, અને વીમા ઘનતાની ગણતરી પ્રીમિયમ અને વસ્તી (માથાદીઠ પ્રીમિયમ) ના ગુણોત્તર તરીકે કરવામાં આવે છે.

ઇન્ડિયન સ્કૂલ ઓફ બિઝનેસ (ISB) ના ફાઇનાન્સના એસોસિયેટ પ્રોફેસર શાશ્વત આલોકે જણાવ્યું હતું કે, “ભારતમાં વીમા કવરેજનો પ્રવેશ ચિંતાજનક રીતે ઓછો છે, ઓછામાં ઓછું કારણ કે ગ્રાહકો અનિશ્ચિત રહે છે કે જરૂરિયાતના સમયે તેમના દાવાઓનું સન્માન કરવામાં આવશે કે નહીં. અન્ય મુદ્દાઓ જાગૃતિ અને પોષણક્ષમતાનો અભાવ છે. તેથી, પ્રસ્તાવિત નિયમો સારા હેતુવાળા અને સમયસર છે. આરોગ્ય વીમા દાવાઓની નોંધણી અને સમાધાનને ઝડપી બનાવવા પર ભાર ગ્રાહકો દ્વારા સામનો કરવામાં આવતી એક મહત્વપૂર્ણ સમસ્યાને સંબોધે છે અને વીમા ઉદ્યોગમાં વધુ વિશ્વાસ અને ગ્રાહક વિશ્વાસને પ્રોત્સાહન આપી શકે છે. આ બદલામાં, અગાઉ વીમા વિનાના/ઓછા વીમાવાળા ગ્રાહકો દ્વારા વીમા બજારોમાં ગ્રાહક ભાગીદારીને પ્રોત્સાહન આપી શકે છે, અને વીમા કંપનીઓના ગ્રાહક આધારને વિસ્તૃત કરવામાં મદદ કરી શકે છે, જેના પરિણામે સામેલ બધા માટે જીત-જીત થાય છે.”

“સમય જતાં, ગ્રાહક આધારમાં વિસ્તરણ વીમા કંપનીઓને મોટી સંખ્યામાં ગ્રાહકો માટે જોખમ વૈવિધ્યકરણમાં વધારો થવાને કારણે આરોગ્ય વીમા ઉત્પાદનોની કિંમત વધુ સ્પર્ધાત્મક રીતે નક્કી કરવાની મંજૂરી આપી શકે છે, જેના પરિણામે વધુ પોષણક્ષમતા પ્રાપ્ત થાય છે. જોકે, આ ફેરફારોની અસરકારકતા સ્પષ્ટ જવાબદારી માળખા પર આધારિત રહેશે જેથી ખાતરી કરી શકાય કે વીમા કંપનીઓ અને હોસ્પિટલો સૂચિત સમયરેખાનું પાલન કરે છે. વધુમાં, આવા ફેરફારોને પોષણક્ષમતા અને જાગૃતિને સંબોધતા સમાંતર નીતિ પગલાં સાથે જોડવાની જરૂર છે,” તેમણે ઉમેર્યું.